O câncer de mama identificado em estágios iniciais, quando as lesões são menores de dois centímetros de diâmetro, apresenta prognóstico mais favorável e elevado percentual de cura.
As estratégias para a detecção precoce são o diagnóstico precoce - abordagem de pessoas com sinais e/ou sintomas da doença - e o rastreamento - aplicação de teste ou exame numa população assintomática, aparentemente saudável, com o objetivo de identificar lesões sugestivas de câncer e encaminhar as mulheres com resultados alterados para investigação e tratamento [1]. Em ambas estratégias, é fundamental que a mulher esteja bem informada e atenta a possíveis alterações nas mamas (breast awareness) e, em caso de anormalidades, busque prontamente o serviço de saúde.
A estratégia de diagnóstico precoce contribui para a redução do estágio de apresentação do câncer, sendo conhecida algumas vezes como down-staging [1]. Nesta estratégia, destaca-se a importância da educação da mulher e dos profissionais de saúde para o reconhecimento dos sinais e sintomas do câncer de mama, bem como do acesso rápido e facilitado aos serviços de saúde.
Na década de 50, nos Estados Unidos, o autoexame das mamas surgiu como estratégia para diminuir o diagnóstico de tumores de mama em fase avançada. Ao final da década de 90, ensaios clínicos mostraram que o autoexame das mamas não reduzia a mortalidade pelo câncer de mama. A partir de então, diversos países passaram a adotar a estratégia de breast awareness, que significa estar alerta para a saúde das mamas [2].
A política de alerta à saúde das mamas destaca a importância do diagnóstico precoce e significa orientar a população feminina sobre as mudanças habituais das mamas em diferentes momentos do ciclo de vida e os principais sinais do câncer de mama.
A orientação é que a mulher realize a autopalpação das mamas sempre que se sentir confortável para tal (seja no banho, no momento da troca de roupa ou em outra situação do cotidiano), sem nenhuma recomendação de técnica específica, valorizando-se a descoberta casual de pequenas alterações mamárias. É necessário que a mulher seja estimulada a procurar esclarecimento médico sempre que houver dúvida em relação aos achados da autopalpação das mamas e a participar das ações de detecção precoce do câncer de mama. O sistema de saúde precisa adequar-se para acolher, informar e realizar os exames diagnósticos adequados em resposta a esta demanda estimulada.
Esta estratégia mostrou ser mais efetiva do que o autoexame das mamas, isto é, a maior parte das mulheres com câncer de mama identificou o câncer por meio da palpação ocasional em comparação com o autoexame (aproximadamente 65% das mulheres identificam o câncer de mama ao acaso e 35% por meio do autoexame).
O estratégia do diagnóstico precoce é especialmente importante em contextos de apresentação avançada do câncer de mama.
O rastreamento é uma estratégia dirigida às mulheres na faixa etária em que o balanço entre benefícios e riscos da prática é mais favorável, com maior impacto na redução da mortalidade. Os benefícios são o melhor prognóstico da doença, com tratamento mais efetivo e menor morbidade associada, enquanto os riscos ou malefícios incluem os resultados falso-positivos e falso-negativos, que geram ansiedade ou falsa tranquilidade à mulher; o sobrediagnóstico e o sobretratamento, relacionados à identificação de tumores de comportamento indolente; e o risco da exposição à radiação ionizante, se excessiva ou mal controlada [3].
O rastreamento pode ser oportunístico ou organizado. No primeiro, o exame de rastreio é ofertado às mulheres que oportunamente chegam às unidades de saúde, enquanto o modelo organizado é dirigido às mulheres elegíveis de uma dada população que são formalmente convidadas para os exames periódicos. A experiência internacional tem demonstrado que o segundo modelo apresenta melhores resultados e menores custos [4].
Em países que implantaram programas efetivos de rastreamento, com cobertura da população-alvo, qualidade dos exames e tratamento adequado, a mortalidade por câncer de mama vem diminuindo. As evidências do impacto do rastreamento na mortalidade por esta neoplasia justificam sua adoção como política de saúde pública, tal como recomendado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) [5].
No Brasil, a mamografia e o exame clínico das mamas (ECM) são os métodos preconizados para o rastreamento na rotina da atenção integral à saúde da mulher.
A recomendação para as mulheres de 50 a 69 anos é a realização da mamografia a cada dois anos e do exame clínico das mamas anual. A mamografia nesta faixa etária e a periodicidade bienal é a rotina adotada na maioria dos países que implantaram o rastreamento organizado do câncer de mama e baseia-se na evidência científica do benefício desta estratégia na redução da mortalidade neste grupo. Segundo revisões sistemáticas recentes, o impacto do rastreamento mamográfico na redução da mortalidade por câncer de mama pode chegar a 25% [6] [7] [8].
Para as mulheres de 40 a 49 anos, a recomendação é o exame clínico anual e a mamografia diagnóstica em caso de resultado alterado do ECM. Segundo a OMS, a inclusão desse grupo no rastreamento mamográfico tem hoje limitada evidência de redução da mortalidade [5]. Uma das razões é a menor sensibilidade da mamografia em mulheres na pré-menopausa devido à maior densidade mamária.
Além desses grupos, há também a recomendação para o rastreamento de mulheres com risco elevado de câncer de mama, cuja rotina deve se iniciar aos 35 anos, com exame clínico das mamas e mamografia anuais [9]. Segundo o Consenso de Mama, risco elevado de câncer de mama inclui: história familiar de câncer de mama em parente de primeiro grau antes dos 50 anos ou de câncer bilateral ou de ovário em qualquer idade; história familiar de câncer de mama masculino; e diagnóstico histopatológico de lesão mamária proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ [9]. A definição sobre a forma de rastreamento da mulher de alto risco não tem ainda suporte nas evidências científicas atuais e é variada a abordagem deste grupo nos programas nacionais de rastreamento. Recomenda-se que as mulheres com risco elevado de câncer de mama tenham acompanhamento clínico individualizado.
O êxito das ações de rastreamento depende dos seguintes pilares:
=> SISMAMA - Sistema de Informação do Câncer de Mama
O Sistema de Informação do Câncer de Mama – SISMAMA - foi desenvolvido pelo INCA, em parceria com o Departamento de Informática do SUS (DATASUS), como ferramenta para gerenciar as ações de detecção precoce do câncer de mama. O Sistema foi instituído pela Portaria SAS nº 779, de 2008, e entrou em vigor em junho de 2009. Os dados gerados pelo sistema permitem estimar a cobertura da população-alvo e qualidade dos exames, a distribuição dos diagnósticos, a situação do seguimento das mulheres com exames alterados, dentre outras informações relevantes ao acompanhamento e melhoria das ações de rastreamento, diagnóstico e tratamento.
O sistema está implantado nas clínicas radiológicas e nos laboratórios de citopatologia e histopatologia que realizam exames pelo Sistema Único de Saúde (módulo do prestador de serviço) e nas coordenações estaduais, regionais e municipais de detecção precoce do câncer (módulo de coordenação).
Os formulários-padrão para a coleta de dados do SISMAMA e os locais onde estão disponíveis são:
Requisição de mamografia: disponível nas unidades básicas de saúde para solicitação de mamografia de rastreamento (mulheres assintomáticas) e mamografia diagnóstica (mulheres com alterações no exame clínico da mama). Também deverá estar disponível em unidades secundárias para o acompanhamento das mulheres com exames prévios alterados ou em tratamento;
Resultado de mamografia: disponível nos serviços que realizam a mamografia (clínicas radiológicas, hospitais). Neste formulário serão complementadas algumas informações relativas à anamnese da paciente e informadas as alterações observadas no exame mamográfico, seguidas do laudo e recomendações conforme a categoria BI-RADs, adaptada do Colégio Brasileiro de Radiologia;
Requisição de Exame Citopatológico: disponível nas unidades secundárias de referência para patologias mamárias e em unidades básicas que dispõem de profissional capacitado para realização de Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF). As informações do resultado são inseridas pelo profissional do laboratório que realiza o exame;
Requisição de Exame Histopatológico: disponível nas unidades secundárias de referência para patologias mamárias e hospitais. As informações do resultado são inseridas pelo profissional do laboratório que realiza o exame.
As orientações básicas para uso do sistema pelos laboratórios e pelas coordenações podem ser acessadas nos manuais operacionais disponíveis. Também está disponível o manual gerencial que auxilia na análise dos relatórios. Outras informações podem ser acessadas na seção de perguntas frequentes e no Fórum SISMAMA , espaço virtual onde usuários, gestores e profissionais da saúde trocam informações, experiências e orientações.
Os dados do SISMAMA são disponibilizados ao público no site do DATASUS e podem ser tabulados por Brasil e Unidades da Federação.
Atualmente está sendo desenvolvida a versão web do SISMAMA, que será integrada ao SISCOLO e passará a se chamar SISCAN - Sistema de Informação do Câncer.
Os novos formulários já podem ser visualizados nos links abaixo, mas ainda é necessário aguardar a implantação do Sistema para sua reprodução e utilização:
Formulário de requisição do exame de mamografia (SISCAN)
Formulário de resultado do exame de mamografia (SISCAN)
Formulário de requisição do exame citopatológico de mama (SISCAN)
Formulário de requisição do exame histopatológico de mama (SISCAN)
A ficha técnica dos procedimentos ambulatoriais relacionados ao controle do câncer de mama podem ser consultadas na página do Sigtap (http://sigtap.datasus.gov.br/tabela-unificada/app/sec/inicio.jsp).
=> Programa Nacional de Qualidade em Mamografia
O Programa de Qualidade em Mamografia (PQM), é uma iniciativa do INCA e do Colégio Brasileiro de Radiologia com vistas a garantir a qualidade da mamografia realizada pelo SUS no âmbito da detecção precoce do câncer de mama. As ações envolvem o controle da dose, da qualidade da imagem e do laudo (interpretação da imagem radiológica). Os órgãos estaduais de Vigilância Sanitária são os parceiros desta iniciativa mediante termos de cooperação técnica.
=> Aperfeiçoamento da Gestão das Ações de Detecção Precoce
Esta linha de atuação envolve apoio técnico às coordenações estaduais de detecção precoce do câncer mediante as seguintes atividades: acompanhamento cotidiano das ações e projetos; realização de encontros nacionais para suporte técnico ao planejamento e à avaliação; e produção de boletins informativos para acompanhamento de indicadores do Pacto pela Saúde, difusão de experiências e intercâmbio institucional.
Referências
[1] WORLD HEALTH ORGANIZATION. Cancer Control. Knowledge into ation. WHO gide for efective pogrammes. Early Detection Module. Switzerland: WHO, 2007. Disponível em: . Acesso em: 2 abr. 2009.
[2] THORNTON, H. e PILLARISETTI, R.R. ‘Breast Awareness’ and ‘breast self-examination’ are not the same. What do these terms mean? Why are they confused? What can we do? European Journal of Cancer, 2008; vol.44, pag.2118-2121.
[3] BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Rastreamento (Série A: Normas e Manuais Técnicos. Cadernos de Atenção Primária nº29). Brasília, 2010.
[4] INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER (Brasil). Encontro Internacional sobre Rastreamento do Câncer de Mama – Resumo das Apresentações. Rio de Janeiro, 2008.
[5] WHO. World Health Organization. International Agency for Research on Cancer. World Cancer Report 2008. Lyon: 2008.
[6] U.S. Preventive Task Force. Screening for Breast Cancer: U.S. Preventive Task Force Recommendation Statement. Annals of Internal Medicine, 2009; vol.151 (10), pag. 716-724.
[7] Gøtzsche PC, Nielsen M.Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art.No.: CD001877. DOI: 10.1002/14651858.CD001877.pub2
[8] AETMIS. Agence d’évaluation des technologies et dês modes d’intervention en santé. Report prepared by Wilber Deck with the contribuition of Ritsuko Kakuma. Screening mammography: a reassessment. Montreal: AETMIS, 2006. Disponível em internet: http://www.aetmis.gouv.qc.ca/site/download.php?f=48202dfec055e10d2333f594c7d1b1b4
[9] INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER (Brasil). Controle do Câncer de Mama: Documento do Consenso. Rio de Janeiro, 2004.
